慢病管理工作总结（优秀）（精选18篇）
总结在一个时期、一个年度、一个阶段对学习和工作生活等情况加以回顾和分析的一种书面材料，它能够使头脑更加清醒，目标更加明确，让我们一起来学习写总结吧。那么你知道总结如何写吗？下面是小编为大家整理的慢病管理工作总结，欢迎大家分享。
慢病管理工作总结 1
随着社会经济的发展，人们生活水平的提高，人们生活方式的改变，人口老龄化的加剧，慢性非传染性疾病已成为危害人们健康的杀手，它具有发病率高、病程长、病变隐匿、并发症多、致残性高，严重危害着人们的生活质量和生命安全，成为社会沉重的负担，为了预防慢性病的长期危害，防止严重的并发症，根据区有关文件指示，我院紧跟形势，开展慢性病重点是高血压、糖尿病管理工作。经过几个月的工作，现将工作情况做一总结。
1、建立居民健康档案，筛查慢性病。
我院自8月份开始开展全乡29个行村的居民健康档案创建工作，医院派遣一个体检小组在各个村卫生室为村民开展免费体检，体检内容包括：测量身高、体重、血压;化验血糖、血常规、B超、心电图、胸透；咨询体检人员既往病史、饮食、运动、吸烟、饮酒情况，根据体检结果，诊断其是否有慢性病，对已诊断为慢性病或体检发现慢性病的患者。
在其档案袋上分别用相应的标签贴出，高血压为红色，冠心病为黄色，脑卒中为蓝色，糖尿病为绿色。并将高血压、糖尿病患者纳入慢病管理规范中。经过健康体检，发现高血压病人1029人，比原来增加了481人，占建档人数的22.1，糖尿病病人204人，比原来增加了73人。这说明我乡高血压糖尿病的发病率高，发现率低，今后还要加大宣传，加强健康教育，让高血压病人主动测量血压，让农民自觉改变不良生活习惯。
2、登记慢性病患者花名。
根据各村卫生室慢性病登记情况，收集整理并统计慢性病患者人数，高血压人数为548人，糖尿病人数为131人，但从居民健康档案的统计结果来看，高血压人数为1030人，糖尿病人数为204人，这说明我们以前的登记人数有点保守，统计数值偏低，没有做到及时发现，说明我们的工作还存在很多漏洞，各种机制还不完善，需要进一步建设。
3、实施门诊首诊测血压。
根据《高血压患者健康管理服务规范》的要求对全乡35岁及以上的常住居民第一次到乡镇卫生院村卫生室就诊时为其测量血压。对第一次发现血压14090mmHg的居民，在去除可引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次以上血压高于正常，可初步诊断为高血压，并将其纳入慢病管理中。在这项工作中我们根据上级指示，加强了35岁首诊测血压制度建设，门诊测血压人数明显提高。
4、对乡村医生进行培训。
我院响应上级号召，对全乡的乡村医生进行公共卫生培训，培训时间长达半月，培训内容有高血压、糖尿病知识，高血压、糖尿病患者的健康管理，乡村医生和医院全体人员都收看北京阜外心血管病医院的张慧敏教授的视频录像《从指南到实践高血压药物治疗及发展》通过培训，增强了乡、村两级医务人员对高血压、糖尿病的认识，推动了慢病工作的进展。
5、按时随访，并填写随访记录表。
慢性病病程长，并发症多，而且需要长期服药，所以随访是慢病
管理中的重点，随访方式可选择门诊、家庭、电话，了解患者症状及生活方式改变，测量其体重、血压、血糖、心率、足背动脉搏动情况，了解患者服药情况，根据患者的具体情况做具体处理。
6、高血压高危人群的统计
符合下列标准为高血压的高危人群：
（1）肥胖（BMI〉28）或超重（BMI〉24）
（2）吸烟;
（3）长期大量饮酒；
（4）高脂血症：
（5）高血压病家族遗传史;
对于符合上述危险因素的人群进行统计，计人数有315人。下一步将逐步增加糖尿病高危人群的筛查。并做好登激作。
7、积极加强慢病健康教育
俗话说“病从口入”，不良的生活方式如吸烟、过度饮酒等都会对高血压产生影响，我乡部分居民的还存在“没病就是健康”的观念，对高血压的认识不够，为此，我院全年组织12次健康讲座，调动全体医生巡回到各村去给村民讲慢性病防治知识，老年人保健，以及妇女儿童保健，医院配有手提电脑、投影仪等设备，为健康教育工作开展提供了方便。
8、工作心得体会
虽然从我开始工作现在时间不长，但从这几个月的工作中我深切体会到了所负担的责任重大，慢病工作任重而道远，同时也体会到了农民对于健康的需求，从工作中我了解到农村慢性病发病率高，患者服药和疾病治疗情况却不容乐观，存在问题有生活方式不健康，治疗不规范，服药依从性差等问题，因此对农村慢性病患者加强有效地健
康教育，提高他们对疾病知识的认知和治疗的依从性至关重要，也是控制慢性并发症、降低致残、致死率的关键，目前高血压病的`流行特点和防治现状仍是三高（高发病率、高致残率和高致死率）、三低（低知晓率、低治疗率、低控制率）和三不（不愿意服药、不难受时不服药、不按医嘱服药)。
因此开展多种形式的健康教育，改变不良生活习惯和行为方式，促使其积极规范的治疗，提高自身健康维护能力，提高治疗的依从性，可有效控制慢性病的发病及进展。在农村，高血压病的药物治疗存在极大的盲目性，通常有这种情况，患者同一类的药物同时吃好几种，有的人复方制剂和其他类降压药同时使用，这无疑增加了不良反应，而导致降压效果不明显或血压波动太大。不少农村病人认为“久病自成医”凭着感觉自行增减降压药的种类和剂量，常常导致血压骤然变化，甚至引起反跳性高血压及心绞痛等严重后果。
20xx年的展望。
明年的慢性病工作要加大高血压规范管理，继续探索实用、可行、有效地高血压规范管理模式。完善各项有关记录，加强管理，以高血压为突破口，积累经验，以此带动其他慢病的管理的开展，真正为群众解决解决病痛。
慢病管理工作总结 2
(一)、居民健康档案工作
根据《基本公共卫生服务建立居民健康档案项目工作方案》要求，在镇医院统一部署领导下建立居民健康档案工作。
一是争取领导重视，搞好综合协调。为迅速落实建档工作，我们积极与村委协调与沟通，得到大力支持，使村委会对居民健康档案工作十分重视，每个辖区都安排专人负责协助建档工作。
二是加强组织领导，落实工作责任。为确保居民健康档案工作的顺利进行，我门成立了由室长任组长的居民健康档案工作小组，采取进入户调查统一体检服务的方式为居民建立健康档案建档工作。
三是加大宣传力度，提高居民主动建档意识。为提高我辖区居民主动参与建档意识，大力宣传发放各类宣传材料让居民了解居民健康档案，积极主动配合居民建档工作。
四是加强人员培训，强化服务意识。为确保居民健康档案保质保量完成，我们对每一名参与居民健康档案建立的工作人员进行了多次业务培训，让每一名工作人员熟悉居民健康档案建立的重要性和必要性，熟练掌握自己的本职工作和建档程序。
截止目前，我们共建立家庭健康档案纸质档案3974份，并把纸质居民健康档案完善合格录入居民电子健康档案系统。
(二)、老年人健康管理工作
根据《基本公共卫生服务老年人健康管理项目工作方案》及镇医院要求，我们开展了老年人健康管理服务项目。
一、结合建立居民健康档案对我辖区65岁及以上老年人进行登记管理，并对所有登记管理的老年人免费进行一次健康危险因素调查和一般体格检查及空腹血糖测试，并提供自我保健及伤害预防、自救等健康指导。
二、开展老年人健康干预。对发现已确诊的高血压和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者进行管理;对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的老年居民进行定期随访，并告知该居民进行下一次免费健康检查和随访的`时间。
截止目前，我们共登记管理65岁及以上老年220人。并按要求录入居民电子健康档案系统。
(三)、慢性病管理工作
为有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《基本公共卫生服务慢性病管理项目工作方案》及镇医院要求，我们对我辖区居民的高血压、2型糖尿病等慢性病建立健康档案，开展高血压、2型糖尿病等慢性病的随访管理、康复指导工作。
1、高血压患者管理
一是通过开展35岁及以上居民首诊测血压;居民诊疗过程测血压;健康体检测血压;和健康档案建立过程中询问等方式发现高血压患者。
二是对确诊的高血压患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访询问病情、测量血压，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。
三是对已经登记管理的高血压患者进行一次免费的健康体检(含一般体格检查和随机血糖测试)。
截止目前，我们共登记管理并提供随访高血压患者为204人。并按要求录入居民电子健康档案系统。
2、2型糖尿病患者管理
一是通过健康体检和高危人群筛查检测血糖;建立居民健康档案过程中询问等方式发现患者。
二是对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。
三是对已经登记管理的2型糖尿病患者进行一次免费健康体检(含一般体格检查和空腹血糖测试)。截止目前，我们共登记管理并提供随访的糖尿病患者为125人。并按要求录入居民电子健康档案系统。
(四)、健康教育工作
一是严格按照健康教育服务规范要求，认真贯彻落实县卫生局及上级部门的各项健康教育项目工作。采取了发放宣传材料、开展健康宣教、设置宣传栏的各种方式，针对重点人群、重点疾病、主要卫生问题和危险因素开展健康教育和健康促进活动。
共举办各类知识讲座和健康咨询活动4次，发放各类宣传材料500余份，更换宣传栏内容3次。
慢病管理工作总结 3
20xx年钓台卫生院的慢病管理工作在医院院领导的大力支持下，在各个村卫生室乡医的共同努力下，按照慢病工作管理条例开展了辖区内的慢病管理工作，规范化建档规范化管理等各项工作并取得一定的成绩。现将慢病管理工作总结如下：
一、领导重视加强领导
定期召开本辖区慢病工作领导小组例会，讨论慢病管理规划和方案，和卫生室的负责人沟通，对阶段性的'工作进行细致安排，争取到辖区广大村民的支持，使工作得以顺利完成。
二、网络管理责任到人
设立了专职慢病管理人员，责任到人，成立慢病管理组，形成实效可行的工作网络图，各个村卫生室乡医为具体工作人员，管理组负责业务指导。
三、举办知识讲座提高居民健康意识
定期举办健康知识讲座，针对辖区的疾病高发特点，举办了以高血压、糖尿病为主题的知识讲座，共计参加居民人数为：2680人次。
四、加强宣传力度开展健康咨询
每月定期开展慢病、健康教育宣传、咨询活动。利用医学人力资源，发挥各自的特长，并根据每个人的特点开展专题咨询活动，义务为居民测量血压。截至到11月份共组织咨询活动11次，受益人数达660人次，发放宣传材料3000余份，受到良好效果。
五、建立健康档案实施系统化管理
按照慢病管理的细则和条例，在各个村组规范化建立了高血压、糖尿病服务对象的详实资料，并要求乡医定期进行随访，管理小组对乡医定期进行督导。目前我们已经建立高血压1546份，糖尿病567份，精神病45份。管理率达到98%，有效管理率98%，规范化管理率95%。
六、开展慢病宣教及监测工作
开展以高血压、糖尿病为主的慢病监测工作，对高危人群通过发放宣传资料、讲座等进行防病宣传，并对其采取强化的非药物和药物治疗的宣传和督导工作。
慢病管理工作总结 4
20xx年现已过去了半年时间，回顾我镇这半年的慢病管理工作，我们做了以下工作
1、制定了20xx年工作计划。
按照疾控中心要求开展了我镇肿瘤患者的病例监测工作，完成病例报告1人次。
2、1-6月共新增高血压管理病人133人，糖尿病病人51人。截止6月底共管理高血压1071人，占全镇总人口的5.95%，规范管理945人，规范管理率88.23%，血压控制率42.13%。共管理糖尿病345人，占全镇总人口1.91%规范管理285人，规范管理率82.36%.血糖控制率51.16%。并顺利完成了1---2季度的慢病患者随访工作。
3、完成村级管理人员培训一次，村级工作督导2次。
慢病及65岁老年人体检工作的工作已完成，共体检管理慢病病人609人，占应体检人数48.91%。
4、死因监测网络直报工作启动且顺利进行，1-6月死亡网络报告64例。
总结以上几点可以说，我们工作稳步推进。慢病管理工作经过前期培训提升，各村及医院已能常态化进行工作，各村工作人员能按计划完成本职工作，工作能力也进一步提高。资料收集水平明显上升。
这是我们的优点，但我们还应看到我们暴漏出的.一些问题，我总结有以下几点：
1、慢病管理工作各村能力和水平还不平衡，有大约80%的村卫生室能达到要求，但个别村卫生室由于村卫生室工作人员受个人能力，认识水平、及时间精力限制，工作还不理想。
2、慢病管理工作的质量有待提高，许多村卫生室把随访工作形式化，程序化，随访只为完成任务而进行，对患者实际指导意义不大。
3、患者方面存在不理解，不配合的问题。究其原因，一、患者对自身健康不重视。二患者对没有症状的慢性病重视不足。三患者对我们或我们的服务不满意。
针对以上问题，我们今后应加强以下工作
1、健康教育宣传工作健康教育宣传工作是公共卫生工作的法宝，只有搞好宣传工作，引起广大患者的重视，让广大患者了解防治原理，我们的工作开展就容易的多。
2、加强培训虽然我们这几年的培训工作成绩斐然，但我们还应看到，这些还不够，我们要进行培训，重点培训最新防治方法，这样我们去指导患者，效果好。容易取得患者的信任。
3、加强督导、指导我们应看到，我们的村卫生室工作人员由于受自身知识水平、时间精力、甚至是所处环境影响，工作提升空间有限，我们要加强督导、指导以促进工作。慢病管理工作仍处于起步阶段，与慢病管理的最终目的相差甚远，工作任重道远，我们将加倍努力，认真做好工作，争取一个好的工作成绩。
慢病管理工作总结 5
我卫生室在疾控中心大力支持下加强慢病预防控制工作力度，充分履行慢病预防控制职能，保障了居民身体健康和生命安全。现将20xx年工作总结如下：
一、认真落实慢病防制指导思想
20xx年我卫生室慢病工作在疾控中心的具体指导下深入本村居民，大力开展慢病防制工作以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。
二、结合医德医风教育
提高慢病专兼职人员职业道德修养医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把“医德医风规范”落实的医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新的文明新形象。
三、慢病防制的内容及措施
1、强化慢病防制网络工作
为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升卫生服务中心整体形象，推进慢病防制的规范。成立以家庭医生团队为骨干的慢病工作小组，积极落实慢性病防制工作。
2、慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成
为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而社区卫生服务中心的预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强慢病管理可以缓解“看病难、看病贵”的问题。而卫生服务中心慢病管理是城镇医疗资源优势的一个突出体现。由于村卫生服务中心距居民近，就医方便、快捷，医患之间易沟通，易开展健康教育，易宣传医疗保健知识，对一些疾病好回访，易跟踪，卫生服务中心慢病管理对社区居民生命质量的.提高至关重要。
3、定期开展自查工作，及时纠察纰漏
我卫生室定期开展自查工作，严格按照区疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对上半年考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正。全年登记并规范管理高血压患者605人，糖尿病57人，于上半年相比“高血压”，“糖尿病”病人总数均翻番增长虽遇目标还有差距，但通过下半年的工作思路调整和家庭医生团队的努力使我们看到来了工作的突破口。针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座、咨询和义诊活动，向广大居民传递了高血压病和其他慢性病的防治知识，提高了社区居民应对高血压、糖尿病等慢性病的能力，同时，通过慢性病随访服务使家庭医生真正成为居民的健康守护者。真正实现了公共卫生服务均等化，同时一定程度上解决了居民看病难、看病贵的问题，真正架起了医患之间、卫生服务中心和群众之间的连心桥，为村居民的健康撑起了保护伞。
四、求真务实，科学防治，全面落实慢病预防控制工作
进一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知识为重点，利用各个卫生日如：“3.24世界防治结核病日”、“4.26全国疟疾日”、“10.8全国高血压日”、“11.4世界糖尿病日”、“12.1艾滋病日”等宣传日，组织开展多种形式的宣传教育讲座活动，普及防病知识。共计发放健康教育资料3500余份，接受咨询1500余人次。
五、工作体会、存在问题及下一步工作思路
20xx年我卫生室慢病防制工作有了很大的改观，在各家庭医生团队的努力下、在中心领导的大力支持下、在各居民委员会的大力配合下走入居民家门的第一步。在提高居民健康知识素养和健康行为的同时也提高了医务人员服务意识和医德水准。虽然通过上述努力我卫生服务中心慢病防治工作有了很大起色，但也存在诸多不足，内部制度化、规范化管理还有待加强，家庭医生团队建设有待整体提高，慢性病人发现数仍未达标。在下一年度的工作中，我们将进一步加强以家庭医生团队为基础的慢性病防治体系，努力完成慢病防治目标任务，探索慢病规范管理的新思路，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强医务人员的素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。
慢病管理工作总结 6
我镇城乡居民健康档案工作在县卫生局、疾控中心的领导下在各级项目工作人员的积极指导配合下，认真贯彻落实《陕西省基本公共卫生服务项目精细化管理方案》切实做好我镇农村居民健康档案.慢病管理工作，现将本半年度工作开展情况总结如下：
一、完成主要工作
1、召开项目启动会
20xx年3月召开全镇村医培训会议并和相关村级医疗卫生机构签订服务项目承诺书，此次会议标志着我镇20xx年基本公共卫生服务项目工作的具体安排。
2、积极开展项目培训
20xx年上半年每月的村医培训会议都对《国家基本公共卫生服务项目》内容进行培训，为保质保量完成项目工作奠定了基础。
3、《居民健康档案》建档、慢病管理情况
今年截止5月31日完成建档9977人，完成建档率98.7%，规范电子档案9951人，完成电子档案建档率99%，其中65岁以上老年人建档1018人，老年人建档率66.9%，高血压建档457人，高血压管理率17.2%，糖尿病患者建档30人，糖尿病管理率2.3%，重性精神病患者建档65人，精神病管理率6.2%，对慢病信息录入到专项管理系统。
二、采取的主要措施
1、加强组织领导，镇卫生院成立了建档.慢病管理工作领导小组和技术指导小组，具体负责建档工作，建立建全各项工作制度，明确责任落实到人。
2、广泛宣传动员，在全镇范围内加强宣传力度，印制发放《国家基本公共卫生服务项目》政策宣传等宣传材料3000余份。居民健康档案宣传标语10余条，并且还制作了大量的工作规章制度有效地调动了村医生的工作积极性。
3、我院相关医务人员门诊体检组为我镇居民进行了相关的居民健康体检，为我镇的居民健康档案工作的'建档、慢病随访工作起到了很好的作用，在群众中造成了良好的社会影响。
4、加大督导力度，自建档工作开展以来我镇领导小组由院长带队，组织人员下乡督导，有效地保证了建档.慢病管理工作的顺利开展与工作的质量水平。
三、存在的主要问题
总之，村级卫生机构人员工作积极性不高，业务完成情况不积极，村级业务报表不及时，信息统计不准确、不完整。今年上半年我镇农村居民健康档案建档.慢病管理工作取得了一定的业绩，但同时也存在一些问题，和上级的工作目标还有一定差距，因此在今后工作中要不断找方法，提高农村居民建档档案.慢病管理工作效率.质量.水平，全面完成上级部门的各项工作任务。
慢病管理工作总结 7
随着经济的发展，生活方式的改善和老龄化得加强，高血压，糖尿病，冠心病，恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，而慢性病的防治的重心在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。半年来我们的慢病管理工作如下：
一、建立健全慢性病防治网络
形成以资溪社区卫生服务中心为基准，双龙井社区卫生服务站和2个社区居委会为分支，逐步深入的慢病防治网络体系，使慢病工作长久，持续，顺利的开展。
二、慢病干预：
针对不同人群开展慢病相关知识讲座，半年共开展了9次健康教育讲座，促进居民改变不良生活方式，减少疾病发生，开展了1次宣传活动，使慢病防治知识广泛普及，为居民发放宣传资料3000余份，强化健康信息传播，提高慢病知识知晓率。
三、高血压
糖尿病高危人群的健康指导和干预：按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗，健康体检，建立健康档案1696份，主动筛查1000余人次等方式发现高血压、糖尿病高危人群，建立高血压慢病档案89份，糖尿病慢病26份，面对面访视173人次，电话访视4次。开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提供高危人群对高血压，糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
四、每月定期下火车站
双龙井社区为居民测血压，解答相关疾病问题，进行健康指导，并建立35岁以上门诊首诊病人测量血压制度。
五、定期对慢病的.工作进行自查
对发现的问题做到及时记录，及时改正，不断促进慢病工作。
以上是我站慢病工作的具体情况，虽然取得了一些成绩，但据上级领导和社区内居民的要求还有一定的差距，我们一定会克服困难，更加努力搞好慢病管理工作，使社区内慢病的发病率控制在有效范围内，更好的为社区居民的健康贡献我们的绵薄之力。
慢病管理工作总结 8
开展乡卫生服务工作，是提高居民健康水平，促进三个文明建设和构建和谐社会的重要保证，是完善卫生服务体系和社区保障体系的重大举措。通过完善卫生服务功能网络，广泛开展“卫生进社区”活动，积极而努力做好乡区内的慢性病患者管理，是其中的`一项重要内容，也是进一步满足乡区居民群众的健康需求。下面将我卫生院今年以来的性病管理工作情况总结如下：
今年改变服务理念，改变服务模式，成立由卫生院医务人员和村医，改变过去以坐堂为主的模式，走进社区、走进家庭开展服务主动上门服务和坐堂门诊相结合的模式，定期或不定期派人下社区主动上门为慢性病患者建立健康档案、开展巡诊、慢性病随访等服务。针对慢性病的危险因素，开展健康知识宣传、健康知识讲座。针对高血压、糖尿病等慢性病的危险因素，制定慢病干预措施，以服务模式开展指导，通过改变不健康的生活、行为方式积极开展预防工作，同时督促慢病患者进行肝肾功能、心电图、血糖及必要的眼底、体格检查检查。
今年来通过开展门诊35岁以上患者首诊测血压制度健康体检和上门建立健康档案等方法，共进行慢病登记219人，目前共建立慢病健康档案高血压160份、糖尿病59份，并进行了计算机管理，同时进行个人慢性病风险、危险因素评估，进行个体化干预，开展生活、心理、用药指导服务，通过门诊随访、电话和上门随访（每年不少于4次）等方式进行规范化管理，开展慢性病规范化管理。慢病随访800余人次。通过对慢性病病人的规范化管理，降低了慢性病病人的慢性病复发率和致残程度，提高了慢性病病人的病后生活质量，实现了大病进医院，小病进社区的服务模式，有效解决了社区群众“看病难、看病贵”的问题，以“优质、方便、廉价”的服务，赢得当地百姓的初步认可。
慢病管理工作总结 9
20xx年xx中心卫生院基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）服务项目自开展工作以来。根据年初xx卫生工作会议精神的总体要求，以深化医疗卫生体制改革为重点，着力抓好公共卫生服务项目工作，全面实施基本公共卫生服务项目，积极开展高血压、糖尿病等慢性疾病的综合防治工作，加强重性精神疾病管理服务项目管理与规范管理，同时根据xx省基本公共卫生慢性病及重性精神疾病患者管理服务项目指导方案，促进基本公共卫生服务逐步均等化要求，对全镇现有在册高血压、糖尿病用重性精神疾病患者进行管理。从而使基本公共卫生慢性病和重性精神疾病管理服务项目工作走向有序开展，现将开展情况总结如下：
一、制定公共卫生管理服务方案
以舞钢市《20xx年基本公共卫生服务老年人保健项目》、《20xx年基本公共卫生服务慢性病管理项目》指导方案为蓝本，结合我院实际情况，确定具体的项目目标，对辖区内所3岁以上高血压、2型糖尿病患者为管理目标人群，以65岁以上老年人体检为契机，对高血压、2型糖尿病患者进行筛查、评估登记建档管理和随访，并制订了高血压、2型糖尿病筛查和肇事肇祸精神病患者的排查、评估、确诊管理工作流程，做到了慢性病、重性精神疾病个案实行一人一病一档案，每个档案中有个人信息表、个人体检表、每次随访记录表，填表书写要规范、完整、各种医学检查单附贴随访表后，明确了镇、村两级公共卫生管理项目的各级职责。由舞钢市卫生局负责培训指导我院业务工作，我院负责培训村医实施工作，将辖区内的各类资料整理归档管理和上报工作。力争全镇基本公共卫生管理服务项目健康管理率、规范管理率、控制率达到上级要求。
二、培训村级基本公共卫生管理服务项目管理人员
为了使全镇公共卫生管理项目顺利实施，由我院培训辖区内村卫生室负责人，举办了慢性病（高血压、2型糖尿病）等基本公共卫生项目培训，以xx市《20xx年基本公共卫生服务老年人保健项目》、《20xx年基本公共卫生服务慢性病管理项目》指导方案为蓝本，并按实施方案要求定期随访，帮助患者家属及社会人群了解高血压、2型糖尿病、重性精神疾病对个人，对家庭、对社会的危害，教育目标人群自我识别高血压、糖尿病、重性精神疾病，从而减少三个疾病的发生和给个人、家庭、社会造成的.影响，指导目标人群倡导“合理膳食，戒烟限酒，适量运动，心理平衡”的健康生活方式，重点干预35岁以上的正常高值血压、超重肥胖人群，以利推迟或预防高血压、2型糖尿病的发生，同时指导高血压、糖尿病、重性精神疾病患者规范用药，按各个患者的实际情况决定防治措施，告诉患者出现哪些异常时应及时就诊，做好危急患者的转诊工作，作好转诊记录和转诊后2周内主动随访工作，督导村卫生室辖区内的慢性病和重性精神病患者定期随访，实行一人一年一次一般体格检查，四次随访并给予康复措施指导，从而使慢性病和重性精神疾病从管理达到规范管理。
三、全镇具体的工作开展结果。
按照xx市卫生局要求，开展慢性病和重性精神疾病管理服务项目，全镇全面开展了慢性病（高血压、2型糖尿病）和重性精神疾病的筛查评估建档工作，落实公共卫生管理工作人员5人，查出高血压疾病患者226人，建档管理226人，建档管理率00%，规范管理200人，规范管理率96.8%，Ⅱ型糖尿病患者357人，建档管理357人，建档管理率00%，规范管理350人，规范管理率96.8%。对查出的三种疾病患者都建立了个人管理档案，并按期进行了随访。
四、待完善的问题和建议
公共卫生管理服务项目通过一年的实施，全镇防治慢性病和重性精神疾病工作取得了一些成效，但是还是存在着一部分群众的健康意识不强，还一时改变不了过去旧的生活习惯，加之部分村不够重视。建档工作难开展。三是慢性病患者积极性不高。很多随访都得上门。精神病管理人员没得到培训业务不熟练，加强业务培训，明确工作目标和此项工作重要性的认识，改变服务意识，增强防病能力，增强村公共卫生人员责任心，加大健康教育力度，达到以防为主，防治结合，帮助、指导慢性病和精神障碍患者医疗、康复，减少慢性病和精神疾病的发病，有利于家庭、社会和谐发展。
慢病管理工作总结 10
为及时掌握我镇慢病工作开展落实情况，发现村医在慢病随访过程中存在的问题。经院领导班子商议，于9月26日至9月28日对全乡19个承担基本公共卫生服务项目工作的`村卫生室进行了第三季度督导考核，现将我乡慢病工作总结如下：
一、存在的问题：
1、高血压：随访工作不及时，随访表书写不规范，存在缺项及填写项目不符合逻辑，随访情况、体质指数、指导体重未填，服药情况未准确到mg，体检表中危险因素控制无饮食指导，无用药情况，随访表中指导运动不规范，缺乏真实性；个别村管理人数不够；
2、糖尿病：随访表书写不规范，存在严重涂改、缺项及填写项目不符合逻辑，缺体重、日常行为指导，服药情况未准确到mg，体检表中无用药情况，主食量指导不规范，甚至存在有未填写服药依从性、不良反应、随访分类；
3、35岁以上首诊测血压月报表与门诊日志不符，个别村管理人数不够。
二、工作完成情况：
1、高血压：全乡共管理高血压患者1563人，其中体检1155人，共随访4447人次；
2、糖尿病：全乡共管理糖尿病患者531人，其中体检421人，共随访1567人次。
三、下一步的工作打算：
1、通过月例会对村医统一要求，严格按要求规范填写随访表，不存在空项，用药单位准确到mg；
2、结合随访工作及时对慢病人群进行年度体检，并及时录入电脑系统；
3、严格落实35岁以上首诊测血压制度，并如实填报35岁以上首诊测血压月报表，及时上报。
慢病管理工作总结 11
一、组织健全
依据XXXX的通知的指导意见，成立了“慢性病自我管理小组”，实施患者的自我管理工作，通过开展多种形式的活动，达到乐观提倡和促进居民把握科学健康学问和健康生活方式，不断提高居民的健康素养。
二、主要工作
1、招募经正规医疗机构诊断的'慢性病患者组员15-20人并发放邀请函，由组员签名后回收归档，最终确定了16名慢性病患者为我们的组员，最大的74岁，最小的48岁。
2、定期组织开展活动。由组长授课，医生现场指导;每次活动组员签到，测量血压记录在册;四期课程培训完成后，组员制定个人方案并经医生评定后开头执行。
3、活动分为每两个月1次，每次活动或沟通个人行动方案或由医生赐予适当的指导，评价结果记录在册，并且依据小组的整体状况开展各类健康促进或。
4、最终依据血压测量记录和判定标准，由医生一对一的进行诊断和建议，完成对全体组员全年的血压掌握状况进行评估。
5、对全年的小组活动及工作资料进行总结归整。
三、成果成效
慢性病自我管理小组以自我学习管理为主，每周一次测量血压，与医生一起制订个人行为干估计划、开展相互沟通等多种形式，与组员相互学习、取长补短、掌握血压。经过近一年的实践，慢性病自我管理小组取得了显著的效果，16名组员中，现在87%的高血压患者血压得到了稳定。
通过“慢性病自我管理小组”的活动，大家对高血压的熟悉提高了很多，坚持服用适合自己的药物;乐观运动，参与熬炼，多吃蔬菜，少吃荤菜，最重要的还是保持心情乐观。
慢病管理工作总结 12
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，呈井喷之势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的`防治显得尤为重要，慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。现将我院全年的慢病管理工作总结如下：
一、建立健全慢性病防治网络，形成以耿镇卫生院为核心，耿镇村卫生室为基准，逐层深入的慢病防治网络体系，使慢病工作长久、持续、顺利地开展。
二、我院每季度召开慢病防治工作例会，传达有关会议精神，总结前一阶段工作，布置下一阶段工作任务。
根据有关文件要求完成每年一次的社区诊断，内容包括基本人口学资料；影响本辖区居民的主要行为危险因素，并进行各种危险因素的统计分析；对辖区居民主要，慢病患病情况，就诊情况，死因顺位，死因构成进行统计分析。根据各类居民健康需求制定防治策略及措施。
三、慢病干预：针对不同人群开展慢病相关知识讲座，每季度至少一次，促进居民改变不良生活方式，减少疾病发生。并结合全年各种慢病宣传日，如高血压日、糖尿病日等开展宣传活动，使慢病防治知识广泛普及。强化健康信息传播，提高慢病知识知晓率。
四、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预：
（1）高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
（2）、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
以上是我院慢病全年来工作的具体情况，虽然取得了一些成绩，但据上级领导和辖区内居民的要求还有一定的差距。我们一定会克服困难，更加努力搞好慢病管理工作,使辖区内慢病的发病率控制在有效范围内，更好地为辖区居民的健康贡献我们的绵薄之力。
慢病管理工作总结 13
新兴社区卫生服务中心慢病自我管理小组工作总结为了加强社区慢性病患者的指导，引导社区居民提高慢性病管理意识，提升慢性病患者和高危人群自我管理力量，根据《魏都区创建慢性非传染性疾病综合防控示范区工作实施方案》，结合我社区实际，在辖区内开展“慢病自我管理小组”活动，现将活动总结如下：
一、基本状况
我社区中心根据上级要求，在2023年成立了3个慢病自我管理小组，成员70余人，各小组每年开展活动6次，共计18次，组员不仅学习了慢性病防治学问和技能，健康状况也有了不同程度的改善。
二、工作成效
1、统一思想，高度重视
魏都区卫生局领导高度重视此项工作，制定了《魏都区慢性病患者自我管理小组实施方案》，将详细活动目标及活动步骤等做了明确要求，我中心成立领导小组，详细分工落实到责任人，从根本上保障了辖区内慢性病自我管理小组活动的顺当进行。
2、加强学习，提高技能
为了提高慢性病自我管理小组组长及组员的自我管理技能，是慢性病患者获得健康学问，逐步实现自我管理，建立有效的健康生活方式，我社区中心特地组织组长、技术指导医生进行学习、培训，为此项工作顺当开展奠定了良好的基础。
我社区中心加强对自我管理小组的状况进行摸底，把握成员的基本状况和管理需要，针对把握的状况制定慢性病自我管理小组工作方案及活动支配，在活动中对小组组员存在的问题乐观进行订正，对正确的健康教育学问进行讲解，并对小组组员进行基本身体指标测量及健康状况和自信念测评。
三、存在问题
1、慢性病患者参加自我管理小组的主动性不够，自我管理意识
未形成深厚的氛围。
2、自我管理小组活动形式多以讲座、集体争论为主，形式较为单一，未能调动参加的乐观性。
3、我社区中心知道医生的业务水平、组织力量、知道水平有差异，在实际开展活动中不能深化指导到位，造成自我管理小组成员参加的乐观性不够。
四、下步工作支配
进一步加强健康教育工作，加大宣扬力度，提高掩盖率，增加参加人员的数量，扩大自我管理小组活动开展的.范围，不断深化健康自我管理工作，使其产生良好的社会效应，同时要不断的丰富小组活动的内容、形式，拓展工作内涵，搭建更活跃的工作平台，让慢病自我管理小组更具生命力。
慢病管理工作总结 14
开展慢病防治工作是为提高居民健康水平，是完善卫生服务体系和保障体系的重大举措。根据上级部门要求及我中心年初制定的工作计划，现将上半年工作总结如下：
一、关于死亡网报基本知识上报步骤、注意事项等内容的培训工作，通过对从业人员的岗位培训，强化对死亡网报相关政策的掌握和落实，提高其综合服务能力。
二、工作人员通过多种途径筛查发现高血压、糖尿病、重性精神疾病等患者，对发现的患者确诊、登记、健档纳入慢病管理，定期随访。
三、按照高血压、糖尿病综合防治方案的具体内容，对辖区内居民实施随访等各项工作。
四、对辖区内65岁以上老年人每年实施一次全面健康体检，发现慢病患者纳入慢病管理。
五、完善肿瘤登记报告制度，对基层医疗卫生服务机构上报的肿瘤患者信息及时录入肿瘤登记上报系统。完善心脑血管事件报告制度，对上报的心脑血管事件患者信息及时录入登记上报系统。
六、工作中存在的问题及改进：
（1）医疗卫生服务人员人手不足，慢病工作人员更换频繁，新接手的工作人员不能及时掌握相应的`专业技术及知识，慢病防治工作开展的更全面、更深入。
（2）相关工作人员慢病防治知识有待加强，应尽快提高业务水平，为慢病患者的健康多做贡献。
（3）工作人员录入死亡规范化进一步加强。
（4）对肿瘤病人登记上报要及时，发现的肿瘤病人不要漏报及时填写报告卡并及时上报系统。
（5）对心脑血管病人登记上报要及时，发现的心脑血管疾病病人不要漏报及时填写报告卡并及时上报系统。
（6）加强全民健康生活方式日等各种宣传日，充分利用广播、电视、板报、宣传画等方式进行慢性病防治知识宣传，努力提高居民的健康意识，推动慢病防治工作的有效开展。
慢病管理工作总结 15
为了规范有序、快速高效推进全我市慢病综合防治工作，积极探索研究适合我市实际的慢病防治模式和成功经验，我市以公共卫生均等化项目为依托，以加强慢病基础信息收集、规范重点慢病综合、完善慢病检测和行为危险因素干预、丰富健康教育手段等一系列措施，慢病防治工作取得积极成效。
一、指导辖区建立健全居民健康档案和慢病专病档案，全面做好慢病基础信息收集和利用工作。
指导社区卫生服务中心主动出击，在人群密集场所设置体检站，结合农村合作医疗保险健康查体、职工查体、学生查体等查体工作的开展，建立和完善居民家庭档案和个人健康档案。对辖区内高血压、糖尿病患者建立专病档案，并根据实际工作的开展情况，及时更新档案，居民健康档案建档率、慢病建档率逐年提高。为政府制定慢病防治工作计划、措施，进行卫生决策提供科学依据。
二、规范重点慢病综合管理工作，在疾病管理上下功夫。
慢性病管理上水平。根据我市实际，中心调整充实了慢病防治队伍，专门成立了慢性非传染性疾病防制科，积极指导两区成立相应机构，各乡镇也充实了人员，年初及早召开了由各区分管主任、慢病科长、各乡镇卫生院分管院长、慢病科室负责人参加的全市慢病防治工作座谈会，明确了工作目标，建立了市、区、乡镇（社区）三级慢病防控网络。通过加强管理能力和业务能力两个层面的培训力度来提高管理队伍的服务能力和水平。为规范慢性病人管理工作，制定下发了《莱芜市高血压防治工作方案》、《莱芜市糖尿病防治工作方案》，积极督导落实好35岁首诊测血压制度，利用各种体检工作机会和组织专业人员深入社区免费筛查等多种形式，及时发现血压和血糖异常的人员进行登记和复诊，指导社区卫生服务中心对确诊慢病患者开展定期随访，进行规范管理，慢病规范管理率、慢病控制率均达到国家要求目标。积极指导各区开展脑卒中、冠心病、肿瘤检测管理工作。
二、完善慢病检测工作，丰富健康教育手段，强化行为
危险因素干预工作。积极深入开展死因监测工作，4月份对各区疾控中心和二级以上医院死因监测报告工作进行全面督导，对工作中存在的问题积极与各单位分析，找出问题症结，及时提出整改措施，从4月份，坚持死因监测月分析报告制度，对全市死因监测工作内容和工作质量进行分析，对存在问题的.单位将结果发送至分管领导的手机或邮箱，使死因监测工作质量大大提高。在建立健全健康教育网络的同时，积极推动健康教育五进活动，广泛开辟健康教育阵地，结合全国高血压日、糖尿病日、肿瘤防治宣传周、健康生活方式日等主题宣传活动，深入持久的开展健康教育讲座和咨询，有针对性的对健康人、高危人群、慢病患者采取不同的健康教育和健康促进策略，革除活动不足、膳食不合理、吸烟酗酒等陋习，倡导健康生活方式，减少慢病危险因素的暴露，达到控制慢病的目的，同时积极做好干预效果评价，为科学有效的控制慢病提供依据。
四、加大慢性病防控知识宣传力度，营造慢性病防控工作良好氛围
深入开展全民健康生活方式支持环境建设，积极与园林局等有关部门协作，在红石公园、青草河公园等打造健康主题公园和健康步道，现各项工作正在积极筹划和运作中。积极与莱芜市餐饮烹饪协会协作开展健康生活方式行动示范餐厅（食堂）创建工作，现各种宣传材料已经制作完成，各项创建工作正顺利展开。这些活动的开展将使我市健康生活方式支持环境建设又上一个新台阶。
慢病管理工作总结 16
随着人民生活条件的不断改善，人们的生活方式和习惯有了很大的改变，同时生活节奏的加快也导致了高血压、肿瘤、糖尿病、心脑血管等慢性非传染性疾病的日增，严重威胁着人们的身体健康。慢性病的三高三低已成为一个有着普遍性的社会问题。有些疾病已成为导致人群丧失劳动力、甚至死亡的主要原因。现慢性病防治工作已成为我们公共卫生服务站的重点，现将2016年上半年慢病防治工作小结如下：
一、取得成绩
1、建立组织
我们成立了以院长为组长，防保所长为副组长，卫生院和防保所相关人员为成员的领导小组。并定期开会，讨论各自所遇到的问题以及解决的方法。做到分工到人，随职责明确。
2、慢病管理措施
慢病调查是慢病管理的`重要环节，我们结合农民健康教育在全镇8个村进行慢病宣传工作，抽调了卫生院和防保所相关人员参与宣传。同时在各村，我们还安排了村医协助宣传工作。
3、慢病管理
35岁以上人群测血压5495人次，累计建档2921，建档占总人口的11.05%；糖尿病建档870人，建档占总人口的35.3‰；恶性肿瘤新发现32人，死亡31人，累计建档122人；居民死亡上半年共98人，死亡率为3.98‰。
4、65岁以上老年人体检
65岁以上老年人上半年免费体检567人。
5、居民健康档案
居民健康档案累计19847人，近1年来有动态记录18854人。
二、存在问题
1、大多数居民已进意识到慢病防治的重要性，但由于自身条件以及农民生活局限性，没有精力、时间等重视此项问题，所以对慢病的防治有一定的障碍性。
2、65岁以上老人建档，发现慢性疾病，但由于经济原因，不及时到医院就诊或口服一些价格便宜疗效差的药物，导致慢病防控效果不够显著。
3、由于中医资源缺乏，使得老年人中医药服务工作难以开展，即使开展很难得到预期效果。
3、慢病的工作量巨大，村级工作人员无新生力量，从精力及以学历等都有障慢病工作开展的质量，效率得不到提高。
三、今后打算
1、结合多年慢病工作经验，扎实做好慢病每一项工作，杜绝造假，要把慢病建档和随访工作做实；
2、通过健康服务团队下村工作，进一步增加村医慢病防治知识，规范慢病治疗用药情况，提高防控质量；
3、通过每年65岁老年人体检工作，增加体检项目，提高体检质量，使老年人感受到体检好处，认可慢病防制工作，以便慢病工作开展更加有效、顺利！
慢病管理工作总结 17
为了继续做好辖区的慢性病管理工作，现将20XX年度管理慢病工作情况总结如下：
一、组织管理
社区服务中心成立服务团队，团队人员组成有全科医师、全科护士及公共医师组成，按工作要求分片负责慢病工作的实施。
二、服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
三、服务内容
能按考核标准的要求以国家制定的“高血压患者管理规范”的'规定开展工作。
四、资料管理
慢性病的建档及随访工作均由临床医生负责，每月随访结束后由临床医生负责将记录输入电脑，然后把随访登记本交回公共卫生科存档。公共卫生科负责检查随访内容及相隔时间是否填写规范，及时将检查结果反映给临床医生，然后及时统计、上报工作。至20XX年9月底，门诊首诊35岁以上居民测血压人数共3598人，已管理高血压患者1004人；高血压随访人次数2226次，高血压规范管理人数504人。
五、业务培训
社区卫生服务中心定期组织临床医生、乡社医、护士、公共卫生科等人员，学习高血压防治知识并进行业务考试。
六、存在问题
通过一年半的努力，慢病管理工作比上一年取得了很大进步，但在管理上还未达到预期目的，主要存在下面几方面问题：
1、相关人员对高血压防治知识不全面；
2、缺乏主观能动性，如每次随访都要卫生科人员去催促；
3、服务素质不高，态度生硬，未能达到“医者父母心”的境界；
4、资料统计人员业务知识不高。
存在这些问题望未来能够改进，同时希望上级主管部门加强业务知识培训及指导。
七．完成指标
1、高血压患者健康管理率是31%
2、高血压患者规范管理率是50%
3、管理人群血压控制率超过20%
慢病管理工作总结 18
一年来，在中心领导的正确领导和大力支持下，在市、区主管部门的具体指导下，以市疾病预防控制计划和考核标准为依据，按照《全国疾病预防控制工作技术规范》的具体要求，完善制度、强化管理、精心组织、积极配合，经过全科同志的辛勤努力和工作，顺利完成了全年的工作任务。现将一年来的工作总结如下：
肿瘤登记工作
全年报告肿瘤新发病卡176张，死亡卡32张，剔卡7张，定期或不定期的检查4次，将每季度的检查通报和要求及时反馈至每个单位，并及时上报市疾控中心。
慢性非传染性疾病防治
年初制定了慢性非传染性疾病防治计划，建立了慢病防治工作机构的工作人员落实。依照市疾控计划和考核标准，对辖区内的'各级各类医疗机构情况进行了排摸，设立了西路街道社区服务中心示范点，开展了高血压的健康宣传、干预和治疗。示范点积极配合工作，取得了较好的成绩。
宣传培训
在碘缺乏病宣传日、禁烟日和高血压日宣传活动期间，积极组织相关部门上街宣传咨询，取得了良好的效果。对省、市举办的各类培训班，均派人积极参加学习，提高了我们的业务专业知识水平。
总之，一年来我科工作虽然经过大家共同努力，取得了一些成绩，但与中心领导的要求还有一定距离。今后我们将本着“创业实干打硬仗”的态度，更好的完成下年度下达的各项工作任务。
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